กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครหาดใหญ่

ที่ 14/2563
วันที่ 3 ธันวาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีนครหาดใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครหาดใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อิ่มท้องสมองใส โรงเรียนเทศบาล 5 (วัดหาดใหญ่) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนเทศบาล 5 (วัดหาดใหญ่) จำนวน 366,385.00 บาท (สามแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนเทศบาล 5 (วัดหาดใหญ่) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 366,385.00 บาท (สามแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินรายได้ของสถานศึกษาโรงเรียนเทศบาล 5 (วัดหาดใหญ่) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปุณยาพร แสนศรีจันทร์
)
ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 27,739,033.28 บาท (ยี่สิบเจ็ดล้านเจ็ดแสนสามหมื่นเก้าพันสามสิบสามบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ตันเวชกุลนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 366,385.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปุณยาพร แสนศรีจันทร์ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครหาดใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 366,385.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอมร วงศ์วรรณปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 366,385.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 366,385.00 บาท (สามแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้ของสถานศึกษาโรงเรียนเทศบาล 5 (วัดหาดใหญ่)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 366,385.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 366,385.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน