กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา

ที่ 44/63
วันที่ 28 สิงหาคม 2563

เรียน นายก อบต.เทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา ประจำปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.เทพา จำนวน 133,150.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.เทพา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 250.00 บาท (สองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูฮัมหมัด เปาะแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกาดาฟี หะยีเด
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 266,310.11 บาท (สองแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยสิบบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัสมา โส๊ะเอียดหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงมณี พรมทองบุญหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ รัตนาลัยปลัดอบต.เทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิจิตร์ เตะหมัดหมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40359674
ลงวันที่ 28 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 250.00 บาท (สองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมูฮัมหมัด เปาะแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายภิจิตร์ เตะหมัดหมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายกาดาฟี หะยีเด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัสมา โส๊ะเอียดหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน