กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน

ที่ 34/63
วันที่ 25 สิงหาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน จำนวน 132,102.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกูดนัย ราเหม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกูดนัย ราเหม
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 152,232.33 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบสองบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายกูดนัย ราเหมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการ แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ ฤทธิ์ธรรมนาถนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายกูดนัย ราเหม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูดนัย ราเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่าย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกูดนัย ราเหมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : นายกูดนัย ราเหม เป็นผู้รับเงิน เพื่อจ่ายให้คณะกรรมการกองทุนฯ คณะทำงาน และผู้เกี่ยวข้อง รายละเอียดการเบิกจ่ายเงิน ดังนี้ - ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนฯ จำนวน 19 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 5,700 บาท - ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 2 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท - ค่าตอบแทนเสนอโครงการ จำนวน 24 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 45 คนๆละ 20 บาท เป็นเงิน 900 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 11,800 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน