กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง

ที่ 31/2563
วันที่ 24 สิงหาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองควนลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง ปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะอนุกรรมการฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 825,763.00 บาท (แปดแสนสองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยหกสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะอนุกรรมการฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,021.00 บาท (หกพันยี่สิบเอ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บริษัท สยามนครินทร์ จำกัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อักษรสวัสดิ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,062,490.37 บาท (สองล้านหกหมื่นสองพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา ก้าหรีมละหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,021.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกานดา สุวรรณบุบผาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองควนลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,021.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิวัฒน์ สุขศิริปลัดเทศบาลเมืองควนลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,021.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ ปัญญาธนกร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38900050
ลงวันที่ 24 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 6,021.00 บาท (หกพันยี่สิบเอ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ บริษัท สยามนครินทร์ จำกัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ ปัญญาธนกร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย โภคารัตนกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,021.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,021.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เรืองกูลนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน