กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ

ที่ 34
วันที่ 7 สิงหาคม 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนตำบลบาละ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 90,550.00 บาท (เก้าหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,725.00 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรือมา ลายามุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีมะฮ์ บินอูมา
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 648,245.91 บาท (หกแสนสี่หมื่นแปดพันสองร้อยสี่สิบห้าบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยารองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24874805
ลงวันที่ 7 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 1,725.00 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนูรือมา ลายามุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหา บัญชีเลขที่ 013612421546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ประชุมอนุกรรมการLTC พิจารณา Care Plan ครั้งที่ 1/2563 1.ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน 4 คน x 300.-บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน x 35.-บาท เป็นเงิน 525.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 1,725.-บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน