กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง

ที่ ?
วันที่ 22 ตุลาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาหารเช้าเพื่อน้อง อิ่มท้องสมองสดใส (ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านน้ำกระจาย หมู่ที่ ๒) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านน้ำกระจาย จำนวน 202,000.00 บาท (สองแสนสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านน้ำกระจาย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 202,000.00 บาท (สองแสนสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านน้ำกระจาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ เรืองดำ
)
รก. ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,361,126.45 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหกหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบหกบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ เรืองดำผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 202,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ศรีพัฒนะพิพัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 202,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ พรหมหากุลรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลพะวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 202,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้นนายกเทศมนตรีตำบลพะวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 202,000.00 บาท (สองแสนสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านน้ำกระจาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 019342479903
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิมอั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพะวง

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ พรหมหากุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลพะวง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 202,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 202,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทัศณี เนาวมุกดาเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน