กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 63-l4123-04-02
วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล ปี 2563 กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตลิ่งชัน จำนวน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตลิ่งชัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,272.00 บาท (สองพันสองร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายปวีร มีทรัพย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปวีร มีทรัพย์
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,548,779.84 บาท (สองล้านห้าแสนสี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนตำแหน่งผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,272.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนเลขานุการสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,272.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชันรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,272.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกามิน มุซินายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22471290
ลงวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 2,272.00 บาท (สองพันสองร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายปวีร มีทรัพย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกามิน มุซิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,272.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,272.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
กามิน มุซิประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน