กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ

ที่ 6/2560
วันที่ 28 เมษายน 2560

เรียน นายก อบต.บือเระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.ใส่ใจดูแลสุขภาพผู้พิการและด้อยโอกาส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลบือเระ จำนวน 19,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลบือเระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.โรสมีนี ตาเฮ หรือ นายอาดนัน สารอเอง หรือ น.ส. ปาอีซ๊ะ อาลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮง
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 603,947.93 บาท (หกแสนสามพันเก้าร้อยสี่สิบเจ็ดบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บือเระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ สารอเองนายก อบต.บือเระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10867580
ลงวันที่ 28 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 19,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส.โรสมีนี ตาเฮ หรือ นายอาดนัน สารอเอง หรือ น.ส. ปาอีซ๊ะ อาลี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสายบุรีบัญชีเลขที่ 018112545747
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะสารอเอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.บือเระ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี ดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน