กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา

ที่ 13/2563
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนรุ่นใหม่ ใส่ใจสุขภาพ ต้านภัยบุหรี่ โดย อสม.เชี่ยวชาญบุหรี่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางตาวา(อสม.) จำนวน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางตาวา(อสม.) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม.ตำบลบางตาวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยารอนะ เปาะจิ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 585,156.61 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบหกบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริยากร สุวรรณ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะ ดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะ ดอเลาะผู้อำนวยการการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08420658
ลงวันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.ตำบลบางตาวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010112838946
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะ ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะ ดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน