กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ

ที่ 006/2560
วันที่ 21 มิถุนายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยสุขภาพดี ตำบลบาลอ ปี2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต. ตำบลบาลอ จำนวน 40,200.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต. ตำบลบาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,200.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นงนุชยวงใย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนงนุช ยวงใย
)
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาลอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 663,915.13 บาท (หกแสนหกหมื่นสามพันเก้าร้อยสิบห้าบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพานะ เต๊ะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอเซะ เดะแอนายก เทศมนตรีตำบลบาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16629608
ลงวันที่ 21 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 40,200.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นงนุชยวงใย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 010612475523
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอเซะ เดะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบาลอ

ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo