กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี

ที่ 41/2560
วันที่ 29 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เฝ้าระวังพฤติกรรมการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชในเกษตรกร ในพื้นที่หมู่ที่ 4 และหมู่ที่ 7 ตำบลชัยบุรี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านท่าสำเภาใต้ จำนวน 4,550.00 บาท (สี่พันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านท่าสำเภาใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,550.00 บาท (สี่พันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่าสำเภาใต้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 412,112.00 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยสิบสองบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางโสภา เขมะไชยเวชนักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา กิตติเวชวรกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำนึง ทองช่วยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพัฒน์ มุลเมฆนายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 20879995
ลงวันที่ 29 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 4,550.00 บาท (สี่พันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่าสำเภาใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพัทลุง บัญชีเลขที่ 010452594470
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา กิตติเวชวรกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี

ลงชื่อ
 
(
นายสุพัฒน์ มุลเมฆ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภา เขมะไชยเวชนักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน