กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์

ที่ 006/2563
วันที่ 25 พฤศจิกายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.พลังชุมชน รู้ตน ลดเสี่ยง ลดโรค ปรับพฤติกรรรม ต้านภัยเบาหวานความดันโลหิตสูง หมู่ที่ 2 ตำบลบ้านโพธิ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 2 ตำบลบ้านโพธิ์ จำนวน 10,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 2 ตำบลบ้านโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวประภา บุญขัน และ นางจิรา จ่ายแจก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
)
รองปลัด อบต.บ้านโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,089,505.46 บาท (หนึ่งล้านแปดหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา วุ่นคงเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะริต วงค์รักษ์รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิรมย์ ทองผึ้งกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชิต บัวทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28748862
ลงวันที่ 25 พฤศจิกายน 2562
จำนวนเงิน 10,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวประภา บุญขัน และ นางจิรา จ่ายแจก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753895
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชิต บัวทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บ้านโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา วุ่นคงเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เพื่อเบิกเงินโครงการ อสม.พลังชุมชน รู้ตน ลดเสี่ยง ลดโรค ปรับพฤติกรรรม ต้านภัยเบาหวานความดันโลหิตสูง หมู่ที่ 2 ตำบลบ้านโพธิ์ ให้แก่ ชมรม อสม. หมู่ที่ 2 ตำบลบ้านโพธิ์ เป็นเงิน 10,260.- บาท (-หนึ่งหมื่นสองร้อยหกสิบบาทถ้วน-)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน