กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกุ้ง

ที่ 1/2559
วันที่ 20 กันยายน 2559

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกุ้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เยี่ยมแม่ ดูแลลูก เพื่อดูแลสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ และมารดาหลังคลอด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านนาวง จำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านนาวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางญาณ์สินีเมืองมีศรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกชกาญจน์ธรรมธีรศักดิ์
)
เจ้าหน้าที่การเงินและธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 290,101.89 บาท (สองแสนเก้าหมื่นหนึ่งร้อยหนึ่งบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรภรณ์พุทธชาติกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรภรณ์พุทธชาติหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์คงเพ็งกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัชบัวแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางญาณ์สินีเมืองมีศรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์คงเพ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายภานุมาศบัวเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน