กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแหน

ที่ 01/2563
วันที่ 25 พฤศจิกายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแหน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุคนพิการ ผู้ป่วยติดเตียงและด้อยโอกาสทางสังคม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางมาสีเต๊าะ ล่อเต๊ะ จำนวน 24,407.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางมาสีเต๊าะ ล่อเต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,407.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอาุยและคนพิการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี สะแลมัน
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 663,662.01 บาท (หกแสนหกหมื่นสามพันหกร้อยหกสิบสองบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยาผู้ตรวจและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,407.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประภาส บุญกำเนิดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,407.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูนุ๊ห์ เลาะสุหลงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,407.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูนุ๊ห์ เลาะสุหลง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,407.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอาุยและคนพิการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยูนุ๊ห์ เลาะสุหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,407.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,407.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชยุตรา แก้วระบายสีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน