กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเหรียง

ที่ 1
วันที่ 25 พฤศจิกายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเหรียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเหรียง ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางเหรียง จำนวน 82,300.00 บาท (แปดหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางเหรียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,980.00 บาท (สี่พันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.เสาวลักษณ์ ขุนเอียด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ขุนเอียด
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 582,467.76 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นสองพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสนธญา ศรีพลับนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐกฤตา ตาสาหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายุธ ฉิมสนิทปลัดเทศบาลตำบลบางเหรียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวียง จันทฤทธิ์นายกเทศมนตรีตำบลบางเหรียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23636676
ลงวันที่ 25 พฤศจิกายน 2562
จำนวนเงิน 4,980.00 บาท (สี่พันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส.เสาวลักษณ์ ขุนเอียด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายุธ ฉิมสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบางเหรียง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภิญญา ทองอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสนธญาศรีพลับนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน