กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รำแดง

ที่ 8/2563
วันที่ 25 พฤศจิกายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รำแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชาวหนองโดร่วมใจ ห่างไกลโรคเรื้อรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนรักสุขภาพตำบลรำแดง จำนวน 9,150.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนรักสุขภาพตำบลรำแดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,150.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มคนรักสุขภาพตำบลรำแดง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุด
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 248,778.59 บาท (สองแสนสี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบแปดบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรา ย่องเซ่งผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรา ย่องเซ่งหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรชัย ผลบุญรองปลัด อบต.รำแดง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.รำแดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดม ทักขระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,150.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มคนรักสุขภาพตำบลรำแดง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุดม ทักขระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุดนักพัฒนาชขุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน