กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส

ที่ 7/2563
วันที่ 19 ธันวาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงหมู่ที่ 6 บ้านไทรทอง ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6 บ้านไทรทอง ตำบลกะลาเส อำเภอสิเกา จังหวัดตรัง จำนวน 12,383.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6 บ้านไทรทอง ตำบลกะลาเส อำเภอสิเกา จังหวัดตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,383.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินสนับสนุนงานสาธารณสุขมูลฐาน หมู่ที่ 6 บ้านไทรทอง โดย นางกรวิวรรณ์ ทรัพย์สิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกรวิวรรณ์ ทรัพย์สิน
)
ประธานอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,594,009.24 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนเก้าหมื่นสี่พันเก้าบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกรรณ์ฐิรัชฎิ์ เม่งเอียดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,383.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัณฐิกา วรรณบวรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,383.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ว่องวรานนท์หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,383.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ตี้ฮ้อนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18735140
ลงวันที่ 19 ธันวาคม 2562
จำนวนเงิน 12,383.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินสนับสนุนงานสาธารณสุขมูลฐาน หมู่ที่ 6 บ้านไทรทอง โดย นางกรวิวรรณ์ ทรัพย์สิน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ตี้ฮ้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ว่องวรานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,383.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,383.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกรรณ์ฐิรัชฎิ์ เม่งเอียดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน