กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภู

ที่ 1/2563
วันที่ 2 ธันวาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อการจัดทำแผนสุขภาพชุมชนตำบลลำภู ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลลำภู จำนวน 33,600.00 บาท (สามหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลลำภู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,000.00 บาท (สามหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวภคพร เดอรามันห์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ ดำแป้น
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 581,198.72 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเก้าสิบแปดบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภคพร เดอรามันห์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยามีละ เปาะสาหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนัทนน วันมหามาตรปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำมร เทพกำเนิด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 33,000.00 บาท (สามหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวภคพร เดอรามันห์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอำมร เทพกำเนิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายธนัทนน วันมหามาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำภู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยามีละ เปาะสานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน