กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่

ที่ 028/2563
วันที่ 23 กันยายน 2563

เรียน นายก อบต.นาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจากการประกอบอาชีพทำสวนยางพาราตำบลนาประดู่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสมัครสาธารณสุขประจำหมุที่ 2 จำนวน 41,970.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสมัครสาธารณสุขประจำหมุที่ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสมัครสาธารณสุขประจำหมุที่ 2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามานี สุยี
)
นักวิชาสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 824,370.72 บาท (แปดแสนสองหมื่นสี่พันสามร้อยเจ็ดสิบบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลารักษาราชการ ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลารักษาราชการ ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคอซีย์ มามุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสมัครสาธารณสุขประจำหมุที่ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคอซีย์ มามุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลาหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน