กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน

ที่ 25/2563
วันที่ 12 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตำนาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพในโรงเรียนบ้านทุ่งลาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งลาน จำนวน 6,500.00 บาท (หกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งลาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,500.00 บาท (หกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านทุ่งลาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสายพิน ชูเท้า
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 18,230.65 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสองร้อยสามสิบบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปฏิญญากร เพ็งหนูนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางถิรนันท์ โทบุรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตำนาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ พรหมยานนท์รองปลัดเทศบาลตำบลตำนาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ จินศรีพานิช
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,500.00 บาท (หกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านทุ่งลาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010452597347
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ จินศรีพานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายนพดล หมื่นรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลตำนาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา จันทร์แย้มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo