กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง

ที่ 63-L3022-04-01(1)
วันที่ 17 ธันวาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ คณะอนุกรรมการ LTC กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ อบต.ยะรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ อบต.ยะรัง จำนวน 105,516.00 บาท (หนึ่งแสนห้าพันห้าร้อยสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ อบต.ยะรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,300.00 บาท (สามพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอิมรอน หะยีสามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิมรอน หะยีสามะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 433,999.95 บาท (สี่แสนสามหมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหัสนี นิสนินักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรูสลัน ดาราแม็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,300.00 บาท (สามพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอิมรอน หะยีสามะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 0118122818
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหัสนี นิสนินักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน