กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิปะสะโง

ที่ 4/2563
วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิปะสะโง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับพื้นที่ตำบลลิปะสะโง ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ตำบลลิะสะโง จำนวน 44,000.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ตำบลลิะสะโง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,380.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเพียงพิศ พรหมฉ่ำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิสหะ หะมิ
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 371,540.40 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสหพร รัตนบุญหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีวัล วันสุไลมานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสันติรัญ ดาโอะรก. ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉัตรชัย เจะปอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34147567
ลงวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 1,380.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวเพียงพิศ พรหมฉ่ำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฉัตรชัย เจะปอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง

ลงชื่อ
 
(
นายอิสหะ หะมิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีวัล วันสุไลมานผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน