กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองรี

ที่ 1/2562
วันที่ 24 ธันวาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองรี จำนวน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,180.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศุภชัย เผือกผ่อง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย เผือกผ่อง
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 249,139.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคันธรส แก้วบุญธรรมผู้ตรวจสอบและควาบคุมงบประมาณเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพรประทุมวัลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพบูลย์ ศิริรักษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายขนบแท่นประมูล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 30835559
ลงวันที่ 24 ธันวาคม 2562
จำนวนเงิน 7,180.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายศุภชัย เผือกผ่อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายขนบแท่นประมูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร ประทุมวัลย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไพบูลย์ ศิริรักษ์กรรมการ/เลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน