กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี

ที่ 20/2563
วันที่ 4 สิงหาคม 2563

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาสาธารณสุขกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.ปฏิมา ทองปาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนอง
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 142,131.93 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสองพันหนึ่งร้อยสามสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนองกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนองหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภูสิทธิ์ สิทธิชัยผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรีประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส.ปฏิมา ทองปาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนองกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน