กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห

ที่ 17/2563
วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายกเทศมนตีเมืองคลองแห

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและติดตามผู้มีภาวะเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในชุมชนมุสลิมหนองบัว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะทำงานเครือข่ายสาธารณสุขเทศบาลเมืองคลองแห ชุมชนมุสลิมหนองบัว จำนวน 15,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะทำงานเครือข่ายสาธารณสุขเทศบาลเมืองคลองแห ชุมชนมุสลิมหนองบัว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะทำงานเครือข่ายสาธารณสุขเทศบาลเมืองคลองแห ชุมชนมุสลิมหนองบัว โดยนางบุญศรี เบ็ญหละหลี ประธานฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ จันทร์ศิริ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 9,872,174.76 บาท (เก้าล้านแปดแสนเจ็ดหมื่นสองพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสี่บาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภา สวนแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ ซุ้นสุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตีเมืองคลองแห
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย เหล่าพิทักษ์วรกุลปลัดเทศบาลเมืองคลองแห
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ การันสันติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 37231006
ลงวันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 15,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะทำงานเครือข่ายสาธารณสุขเทศบาลเมืองคลองแห ชุมชนมุสลิมหนองบัว โดยนางบุญศรี เบ็ญหละหลี ประธานฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010342693454
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ การันสันติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ ซุ้นสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภา สวนแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo