กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ

ที่ 04/2562
วันที่ 6 มกราคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายโดนการเล่นกีฬายิงธนูและกีฬาเปตอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่่มส่งเสริมการออกำลังกายในตำบลสะเอะ จำนวน 51,540.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่่มส่งเสริมการออกำลังกายในตำบลสะเอะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,540.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอุสมาน มีหิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็ง
)
ผู้ช่วยเลขาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 460,226.89 บาท (สี่แสนหกหมื่นสองร้อยยี่สิบหกบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคัดติยะ กะโดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายญะมาลุดดีน ยะมาผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายญะมาลุดดีน ยะมาผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาซัน สือนิล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,540.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอุสมาน มีหิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาซัน สือนิล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคัดติยะ กะโดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าดำเนินโครงการส่งเสรมการเล่นกีฬายิงธนูและกีฬาเปตอง
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน