กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส

ที่ 22/2563
วันที่ 30 มกราคม 2563

เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาและส่งเสริมภาวะโภชนาการเด็ก อายุ 0-48 เดือน ในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 96,175.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 96,175.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลเมืองนราธิวาส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,174,457.02 บาท (สามล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบเจ็ดบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 96,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
หัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 96,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 96,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิยิ นิเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 96,175.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลเมืองนราธิวาส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 96,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 96,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์นักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน