กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ

ที่ 15/2563
วันที่ 3 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อบรมจราจรขับขี่รถอย่างปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีตำรวจภูธรสากอ อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส จำนวน 25,680.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีตำรวจภูธรสากอ อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,680.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีตำรวจภูธรสากอ อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิ
)
หัวหน้าฝ่ายการเงิน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,522,224.05 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนสองหมื่นสองพันสองร้อยยี่สิบสี่บาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ จันทรวิศรุตปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06585006
ลงวันที่ 3 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 25,680.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีตำรวจภูธรสากอ อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 011552859546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ จันทรวิศรุต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 3 ฉบับ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน