กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแหน

ที่ 04/2563
วันที่ 10 มกราคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแหน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการให้ความรู้และการปรับสภาพแวดล้อมของศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก บ้านนาจะแหน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาจะแหน จำนวน 36,830.00 บาท (สามหมื่นหกพันแปดร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาจะแหน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,830.00 บาท (สามหมื่นหกพันแปดร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาจะแหน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี สะแลมัน
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,078,019.64 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดหมื่นแปดพันสิบเก้าบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยาผู้ตรวจและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,830.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประภาส บุญกำเนิดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,830.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูนุ๊ห์ เลาะสุหลงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,830.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูนุ๊ห์ เลาะสุหลง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,830.00 บาท (สามหมื่นหกพันแปดร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาจะแหน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา สะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992030279
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยูนุ๊ห์ เลาะสุหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,830.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,830.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชยุตรา แก้วระบายสีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน