กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด

ที่ 12/2560
วันที่ 23 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.แหลมโตนด จำนวน 6,640.00 บาท (หกพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.แหลมโตนด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,640.00 บาท (หกพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางขวัญใจ เพ็ญนิ่ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชัชฎาภรณ์สุขแก้ว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 521,137.44 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบเจ็ดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวาสนา ศรีเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณาสงขาวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์พงศ์หมอกม่วงปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์พงศ์ หมอกม่วงนายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,640.00 บาท (หกพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางขวัญใจ เพ็ญนิ่ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์พงศ์ หมอกม่วง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ลงชื่อ
 
(
นางเนตรชนก ชูเกื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณาสงขาวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน