กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะแต

ที่ 005/2563
วันที่ 17 มกราคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะแต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะแต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมโรคไข้เลือดออกตำบลปะแต ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปะแต จำนวน 128,700.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปะแต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 128,700.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัด เทศบาลตำบลปะแต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสากีเราะฮ์บือราเฮง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,152,935.96 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันเก้าร้อยสามสิบห้าบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัยดี เลิศไพบูลย์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 128,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัยดีเลิศไพบูลย์หัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะแต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 128,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัย ดีเลิศไพบูลย์ปลัดเทศบาลตำบลปะแต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 128,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ศรีสมบัติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 128,700.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด เทศบาลตำบลปะแต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013612422827
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ศรีสมบัติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโรสณา แยนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายปกครอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 128,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 128,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประภาพรณ์ พูนภักดีเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน