กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ

ที่ 3/2563
วันที่ 31 มกราคม 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน หมู่ที่ 7 ตำบลนาพละ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกลางหมู่บ้านอาสาพัฒนาและป้องกันตนเอง (อพป.) จำนวน 3,970.00 บาท (สามพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกลางหมู่บ้านอาสาพัฒนาและป้องกันตนเอง (อพป.) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,970.00 บาท (สามพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านหนักตอ ม.7 ต.นาพละ อ.เมืองตรัง จ.ตรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอมร ใจจ้อง
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.นาพละ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 267,794.46 บาท (สองแสนหกหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสี่บาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอมร ใจจ้องหัวหน้าสำนักงานปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26395652
ลงวันที่ 31 มกราคม 2563
จำนวนเงิน 3,970.00 บาท (สามพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านหนักตอ ม.7 ต.นาพละ อ.เมืองตรัง จ.ตรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753950
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอมร ใจจ้องหัวหน้าสำนักปลัด อบต.นาพละ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : แนบสำเนาบัตรประชาชนของผู้รับงบประมาณและคณะกรรมการหมู่บ้าน จำนวน 2 คน
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน