กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมื่นศรี

ที่ 1/2563
วันที่ 20 มกราคม 2563

เรียน นายก อบต.นาหมื่นศรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมื่นศรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สุขภาพจิตดี ด้วยเสียงดนตรี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนไทรงาม จำนวน 35,400.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนไทรงาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,400.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนไทรงาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมงกุฎ คงเพ็ง
)
หัวหน้าเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,496,089.55 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนเก้าหมื่นหกพันแปดสิบเก้าบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุกหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุกหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาหมื่นศรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพล ศรีโยธาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหมื่นศรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ เยาว์ดำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13155862
ลงวันที่ 20 มกราคม 2563
จำนวนเงิน 35,400.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนไทรงาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาโยง บัญชีเลขที่ 017572570584
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ เยาว์ดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุกหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน