กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาตูม

ที่ 03
วันที่ 4 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาตูม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม จำนวน 192,200.00 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,200.00 บาท (สองพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนาตือเร๊าะ กาหลง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลตอเละ จะปะกิยา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,463,742.00 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนหกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสี่สิบสองบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลตอเละ จะปะกิยาผู้อำนวยการกองสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
มนตรี โตะแอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะมะ สาแลรองปลัด อบต.เขาตูม ปฏิบัติราชการแทน ปลัด อบต.เขาตูม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮ็ม จารง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,200.00 บาท (สองพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนาตือเร๊าะ กาหลง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮ็ม จารง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
มนตรี โตะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
มนตรี โตะแอผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ขอเบิกเงินค่าจัดซื้ออาหาร และอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม เพื่อรับรองผู้เข้าร่วมโครงการพัฒนาศักยภาพผู้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนสุขภาพฯ วันที่ 27 ก.พ. 63 ณ ห้องประชุม อบต.เขาตูม อ.ยะรัง จ.ปัตตานี จำนวน 22 คน (รายชื่อตามรายละเอียดแนบท้าย)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน