กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาตูม

ที่ 06
วันที่ 5 มิถุนายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาตูม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม จำนวน 192,200.00 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลตอเละ จะปะกิยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลตอเละ จะปะกิยา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,433,042.00 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนสามหมื่นสามพันสี่สิบสองบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลตอเละ จะปะกิยาผู้อำนวยการกองสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
มนตรี โตะแอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะมะ สาแลรองปลัด อบต.เขาตูม ปฏิบัติราชการแทน ปลัด อบต.เขาตูม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮ็ม จารง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอับดุลตอเละ จะปะกิยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮ็ม จารง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
มนตรี โตะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
มนตรี โตะแอผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ขอเบิกเงินค่าเบี้ยประชุมคณะกรรมการ และคณะอนุกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลเขาตูม จำนวน 21 คน โดย นายอับดุลตอเละ จะปะกิยา ตำแหน่ง ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ ได้ทดรองจ่ายก่อน
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน