กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง

ที่ 005/2563
วันที่ 17 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนร่วมใจ เครือข่ายร่วมสร้าง RDU คู่ร้านชำคุณภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง จำนวน 24,540.00 บาท (สองหมื่นสี่พันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,540.00 บาท (สองหมื่นสี่พันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดินันท์ ทาหา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวราพร นิบูร์
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 206,287.24 บาท (สองแสนหกพันสองร้อยแปดสิบเจ็ดบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวราพร นิบูร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสมรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนผุ้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวราพร นิบูร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เซ็ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 30617655
ลงวันที่ 17 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 24,540.00 บาท (สองหมื่นสี่พันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอดินันท์ ทาหา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสุระยา หมาดลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะห์ สะแลแมนวก.การเงินและบัญชีปฏิบัติการ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo