กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์

ที่ 009/2563
วันที่ 11 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล ประจำปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ จำนวน 39,760.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขานุการ(นางกัญญา บุญทอง ตำแหน่ง เลขานุการกองทุน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 413,202.49 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยสองบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ ดอเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มีรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา บุญทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะ สารอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการ(นางกัญญา บุญทอง ตำแหน่ง เลขานุการกองทุน)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 01011-8-12632
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะ สารอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ ดอเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ ดอเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน