กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มาโมง

ที่ 25/63
วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มาโมง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยสุขภาพดี พัฒนาการสมวัย ห่างไกลโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะลูบี(รพ.สต.กะลูบี) จำนวน 13,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะลูบี(รพ.สต.กะลูบี) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยกะลูบี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจมาศ ชูช่วย
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 105,609.74 บาท (หนึ่งแสนห้าพันหกร้อยเก้าบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร์ พันธ์โภชน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประยอม หน่อแดงผู้อำนวยการกองคลัง/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร์ พันธ์โภชน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพินิจ ดือเลาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/ประธานกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18272631
ลงวันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 13,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยกะลูบี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018552823375
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพินิจ ดือเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/ประธานกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจมาศ ชูช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประยอม หน่อแดงผู้อำนวยการกองคลัง/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน