กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเหลียน

ที่ 42/2563
วันที่ 18 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเหลียน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนตำบลปะเหลียน ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 122,253.63 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบสามบาทหกสิบสามสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,340.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเรวดี ณ พัทลุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ณ พัทลุง
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,675,286.01 บาท (หนึ่งล้านหกแสนเจ็ดหมื่นห้าพันสองร้อยแปดสิบหกบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิศัลย์ศยา ฉิมเรืองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอินทิรา รอดคืนนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด แคนยุกต์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด แคนยุกต์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,340.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวเรวดี ณ พัทลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด แคนยุกต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายพิชิต ศรีเพชร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอินทิรา รอดคืนนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน