กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี

ที่ 19/2563
วันที่ 5 สิงหาคม 2563

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบุดี (ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมและแก้ปัญหาทุพโภชนาการ เด็กอายุ 0 – 5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 8 ตำบลบุดี จำนวน 28,950.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 8 ตำบลบุดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,950.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) งานสาธารณสุขมูลฐาน ม.8 ต.บุดีโดยนางซัยนับ โตะมะเล๊าะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมัน
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,711,229.68 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยยี่สิบเก้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาซียะห์ วายีกอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/อนุกรรมการฝ่ายการพัสดุฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร แก้วประดิษฐ์กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบุดี (ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัครพล อาลีมีนกรรมการ/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดาโอะ เจ๊ะตู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,950.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ งานสาธารณสุขมูลฐาน ม.8 ต.บุดีโดยนางซัยนับ โตะมะเล๊าะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดาโอะ เจ๊ะตู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมันกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน