กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือมัง

ที่ 010/2563
วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือมัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและทักษะผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลบือมัง จำนวน 29,480.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลบือมัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,480.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุตำบลบือมัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอะห์หมัดกัสดาฟี มะฆุนิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบือมัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 614,743.28 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสี่สิบสามบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร ขุนแผ้วผู่้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวดี เหมือนนาคนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบือมัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจรวยพร เจือจันทร์เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบือมัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ ลามอสีเตาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23368914
ลงวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 29,480.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลบือมัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612702978
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ ลามอสีเตาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาภรณ์ แก่นจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวดี เหมือนนาคนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน