กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิปะสะโง

ที่ 13/2560
วันที่ 31 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิปะสะโง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ รณรงค์ใช้รถใช้ถนนอย่างถูกวิธี ชีวิตสดใสร่างกายปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพตำบลลิปะสะโง จำนวน 6,750.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพตำบลลิปะสะโง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,750.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมรักษ์สุขภาพตำบลลิปะสะโง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิสหะ หะมิ
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 104,475.68 บาท (หนึ่งแสนสี่พันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอิสหะ หะมิผู้อำนวยการกองการศึกษา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสหพร รัตนบุญหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนิษากร แก้วจันทร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉัตรชัย เจะปอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17885816
ลงวันที่ 31 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 6,750.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมรักษ์สุขภาพตำบลลิปะสะโง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาหนองจิกบัญชีเลขที่ 01-011-2-82706-0
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฉัตรชัย เจะปอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง

ลงชื่อ
 
(
นายอิสหะ หะมิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสหพร รัตนบุญหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน