กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนปริง

ที่ 16/2563
วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก อบต.ควนปริง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนปริง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนฯ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อนิษา แก้วมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอนิษา แก้วมา
)
ผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการบริหารกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 555,613.87 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นห้าพันหกร้อยสิบสามบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์เกิดภิบาลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุุภัคอินทนุหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ควนปริง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภัค อินทนุผอ.กองคลัง รักษาราชการแทนปลัด อบต.ควนปริง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทักษิณ รักจริง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อนิษา แก้วมา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010572758366
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทักษิณรักจริง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภัคอินทนุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์เกิดภิบาลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน