กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ที่ 2/2563
วันที่ 19 มีนาคม 2563

เรียน นายก อบต.เกาะเปาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกาะเปาะ ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกาะเปาะ จำนวน 54,800.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกาะเปาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,776.00 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวญาณญา เสาวิไล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัส
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 502,924.79 บาท (ห้าแสนสองพันเก้าร้อยยี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวญาณญา เสาวิไลหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,776.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอดีย๊ะ เบญญากาจผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะเปาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,776.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,776.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิทธิกร ต่วนปูเตะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,776.00 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวญาณญา เสาวิไล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118125565
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิทธิกร ต่วนปูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวญาณญา เสาวิไล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,776.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,776.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอดีย๊ะ เบญญากาจผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน