กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังตายอ

ที่ 25/2563
วันที่ 14 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังตายอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพจิตและสุขภาพกายแก่ผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลมะนังตายอ จำนวน 49,400.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลมะนังตายอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,400.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลมะนังตายอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์รินา แดงเอียด
)
รองปลัดอบต.รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 127,516.72 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสิบหกบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชญนันท์ ธนศักย์อากรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะซียะห์ หะยีดือเระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์รินา แดงเอียดรองปลัดอบต.รักษาราชการแทนปลัดอบต.มะนังตายอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤสรรค์ อิสลามธรรมธาดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29789249
ลงวันที่ 14 กันยายน 2563
จำนวนเงิน 49,400.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลมะนังตายอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤสรรค์ อิสลามธรรมธาดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะซียะห์ หะยีดือเระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะซียะห์ หะยีดือเระผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน