กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา

ที่ 13/2563
วันที่ 12 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อย Smart Kids ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ขมรมอสม.ตำบลบางเขา จำนวน 28,370.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ขมรมอสม.ตำบลบางเขา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,370.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม.ตำบลบางเขา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาล
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 500,980.62 บาท (ห้าแสนเก้าร้อยแปดสิบบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,370.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัญจนา กาเล็มรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,370.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,370.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดุลเลาะ มามะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,370.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.ตำบลบางเขา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118104741
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดุลเลาะ มามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา

ลงชื่อ
 
(
นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,370.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,370.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัญจนา กาเล็มรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน