กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขามีเกียรติ

ที่ 7/2563
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขามเกียรติ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขามีเกียรติ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมทำอาหารเพื่อสุขภาพ (CLEAN FOOD) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 จำนวน 32,200.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,200.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รายได้สถานศึกษาโรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 (วังปริงเพ็ชรไพศาล) โดย นางตรีนุช คงคาเนรมิตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 518,343.28 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยสี่สิบสามบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร อินแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เผือกมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขามเกียรติ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขามีเกียรติ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,200.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รายได้สถานศึกษาโรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 (วังปริงเพ็ชรไพศาล) โดย นางตรีนุช คงคาเนรมิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน