กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม

ที่ 3/2563
วันที่ 3 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการเพิ่มกิจกรรมทางกายสร้างภูมิคุ้มกันยาเสพติดแก่เยาวชนด้วยกีฬาฟุตบอล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลเมืองม่วงงาม จำนวน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลเมืองม่วงงาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลเมืองม่วงงาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จอมสุริยะ
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,127,440.59 บาท (สองล้านหนึ่งแสนสองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสี่สิบบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปทุม จินดาวงค์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนพร เปศรียะโรหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาน เหล๊าะเหมนายกเทศมนตรีเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลเมืองม่วงงาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาน เหล๊าะเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองม่วงงาม

ลงชื่อ
 
(
นางธนพร เปศรียะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน