กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ที่ 2/2563
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปิยามุมัง ประจำปี ๒๕๖3 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปิยามุมัง จำนวน 46,450.00 บาท (สี่หมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปิยามุมัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 997.00 บาท (เก้าร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอูเซ็ง สะอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอูเซ็ง สะอะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ปิยามุมัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 305,367.04 บาท (สามแสนห้าพันสามร้อยหกสิบเจ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาแมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 997.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายราวี สรรพสินผอ.กองช่าง รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 997.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุช อดิศัยศักดารองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 997.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุช อดิศัยศักดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 997.00 บาท (เก้าร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอูเซ็ง สะอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายราวี สรรพสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุช อดิศัยศักดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ปิยามุมัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 997.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 997.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาแมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน