กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก

ที่ 1/2563
วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาเจียก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชุมคณะกรรมการกองทุน/คณะอนุกรรมการ/คณะทำงาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก จำนวน 50,100.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,575.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศุภกิจ เส้งสุ้น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศุภกิจ เส้งสุ้น
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 191,790.46 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนัฐจงกล เพชรเจริญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา เทพชุมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาเจียก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ จันทร์แดงปลัดเทศบาลตำบลเขาเจียก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไกรวัฒน์ ธรรมเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,575.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายศุภกิจ เส้งสุ้น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไกรวัฒน์ ธรรมเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายศุภกิจ เส้งสุ้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ ศรีลมุลหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน